Kramfors kommuns logotyp.
13 januari 2025

Utredning av allvarlig händelse

En utredning har genomförts av ett särskilt boende i Kramfors kommun efter att flera avvikelser och brister uppmärksammats. Vi har anmält händelserna som en risk för allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Den efterföljande utredningen har lett till en rad åtgärder för att förbättra verksamheten och säkerställa patientsäkerheten.

Vad har hänt?

Utredningen gäller ett särskilt boende för äldre i Kramfors kommun där ett antal felhändelser och brister uppmärksammats under en begränsad tidsperiod. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) inledde därför en utredning enligt lex Maria.

De felhändelser som identifierats gäller läkemedelsbehandlingar som inte utförts enligt rådande praxis. Misstagen har påverkat patienterna negativt och bedöms även i några fall ha orsakat vårdskada.

De problem som har upptäckts beror på att personalen inte alltid följer rutiner och arbetssätt. Detta beror dels på hög arbetsbelastning, dels på att nya medarbetare inte fått tillräcklig introduktion. Utredningen visar också att sjuksköterskor inte har rapporterat de brister och risker de sett i sitt eget eller sina kollegors arbete. Därför har chefen inte fått veta vad som hänt och har inte kunnat sätta in åtgärder eller ge medarbetarna det stöd de behövt.

Vilka åtgärder har gjorts?

En handlingsplan har omedelbart implementerats för att prioritera och åtgärda de identifierade bristerna. Dessutom har flera ytterligare åtgärder föreslagits, inklusive en översyn av rutiner för introduktion av ny personal och förtydligande av ansvar för läkemedelshantering. Sjuksköterskegruppen har också fått insatser för att förbättra rapporteringen av brister och risker i patientsäkerheten

För att säkerställa att liknande händelser inte upprepas har en dialog påbörjats inom sjuksköterskegruppen om deras skyldigheter och ansvar att rapportera uppmärksammade brister. En översyn av rutiner för introduktion av nya sjuksköterskor har också genomförts för att säkerställa att de får tillräcklig kunskap om verksamhetens arbetssätt.

Vidare har en uppföljning av egenkontroller planerats för att säkerställa att tidigare identifierade brister åtgärdas. Information om utredningens fynd har delats med berörda parter för att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet.

Vad händer nu?

Inspektionen för vård och omsorg går igenom vår anmälan och bedömer om de åtgärder vi gjort eller planerar räcker eller om ytterligare justeringar behöver göras.

Kontakt

Kajsa Eldeklint
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS)
Telefon: 0612-810932

Vill du nå personen via e-post använd fornamn.efternamn(a)kramfors.se

Uppdaterad: